پوشش درمانی
عنصر اساسی بیمه گارانتی بیمه ، پوشش پزشکی است.
این پوشش مربوط به تمام هزینه های پزشکی است . این شامل هزینه هایی است که برای بازدید پزشکان، مراقبت های بیمارستانی، مراقبت های پرستاری، داروها، آزمایش های تشخیصی پزشکی، فیزیوتراپی و تجهیزات پزشکی دوام (مانند عصا و صندلی چرخدار) می باشد. پوشش پزشکی به طور معمول بدون هیچ گونه تخفیف یا مقرری محدود می شود. مزایای ارائه شده تا زمانی که کارگر به طور کامل از آسیب نجات یابد. در بسیاری از کشورها، ارائه دهندگان برای خدمات پزشکی براساس یک برنامه هزینه بازپرداخت می شوند. این برنامه لیست ترین ارائه دهنده برای هر نوع درمان دریافت می کند.
مراقبت مدیریت شده
اکثر ایالت ها اجازه می دهند کارفرمایان یا کارگران خود بیمه گران را به پرداخت مزایا تحت یک طرح مراقبت های مدیریتی. چند ایالت به بیمه گران نیاز دارند که چنین طرح هایی را برای کارفرمایان ارائه دهند. برنامه مراقبت های مدیریت شده به طور گسترده ای متفاوت است، اما اغلب شامل یک یا چند ویژگی زیر است:
- شبکه ارائه دهنده گروهی از پزشکان و سایر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی که با یک بیمه گر یا کارفرمای قرارداد برای ارائه خدمات پزشکی با تخفیف قرارداد دارند. ارائه دهندگان (یا باید) در پزشکی شغلی ماهر باشند.
- مدیریت بهره وری فرآیند طراحی شده برای اطمینان از اینکه نوع مراقبت های پزشکی به کارگران ضروری، مناسب و مقرون به صرفه است. بسیاری از برنامه هایی که شامل UR نیاز به ارائه دهندگان برای به دست آوردن preapproval قبل از انجام برخی از روش های پزشکی است.
- Pharmacy Benefit Manager یک سرپرست یک برنامه دارویی تجویزی است که هدف آن کنترل هزینه ها است. PBM قراردادی با داروخانه ها و تولید کنندگان دارو برای به دست آوردن تخفیف می باشد.
- مدیریت مراقبت های پزشکی نظارت بر مراقبت از کارکنان مجروح، درمان مناسب را دریافت می کنند تا بتوانند در اسرع وقت به کار بازگردند.
بعضی از کشورها برنامه های مراقبت مدیریت را تنظیم می کنند، در حالی که دیگران این کار را انجام نمی دهند. در کجا مقررات اعمال می شود، برنامه هایی که توسط بیمه گران یا کارفرمایان استفاده می شود باید با شرایط کشور مطابقت داشته باشند به عنوان مثال، قانون ایالتی ممکن است نیاز داشته باشد که تمام برنامه های مراقبت های مدیریت شامل دستورالعمل های درمان، بررسی استفاده و مدیریت مراقبت باشد.
در برخی از ایالت ها، کارفرمایانی که از کارفرمایان برنامه مراقبت های بهداشتی را اداره می کنند، نیاز به درمان از ارائه دهندگان در شبکه را دارند. ایالات دیگر اجازه می دهد تا کارکنان به دنبال درمان از ارائه دهندگان خارج از شبکه.
معلولیت
مزایای معلولیت در نظر گرفته شده است که جایگزین دستمزد کارمند در طول زمان غیرفعال شده به علت آسیب های مربوط به کار از بین می رود. کارگر تنها بخشی از دستمزد از دست رفته را دریافت می کند، نه مبلغ کامل.
انواع معلولیت
معلولیت ها به چهار دسته تقسیم می شوند:
- مجموع موقت کارگر به طور کامل توسط آسیب پذیری غیرفعال است و قادر به کار در همه نیست. معلولیت کوتاه مدت است. به عنوان مثال، یک کارگر او را مجروح می کند و قادر به انجام هر کاری برای شش هفته نیست. پس از شش هفته ناتوانی او به وظایف کامل باز می گردد.
- موقت موقت کارگر فقط به علت مصدومیت به طور جزئی از کار افتاده است. معلولیت کوتاه مدت است. به عنوان مثال، یک کارگر بازوی خود را بر روی کار باز می کند. کارگر می تواند در یک شغل نیمه وقت کار کند یا کارش را در سطح پایین تر انجام دهد در حالی که بازوی او بهبود می یابد.
- مجموع دائمی یک کارگر با توجه به آسیب، قادر به انجام درآمد در آینده نیست، با انجام نوع کاری که در هنگام وقوع آسیب انجام می شود.
- تقسیم دائمی توانایی کارگر برای کسب درآمد ناشی از آسیب دائمی مانند افت شنوایی است.
پرداخت غرامت
مقدار کارگر دریافت کننده مزایای معلولیت بستگی به ماهیت معلولیت دارد. بیشتر ناتوانی ها موقت هستند پوشش معلولیت موقت عموما به یک دوره انتظار (اغلب هفت روز) بستگی دارد. هیچ مزایایی ارائه نمی شود مگر اینکه معلولیت فراتر از دوره انتظار باشد.
کل مبلغ موقت کلی برای معلولیت های موقتی معمولا براساس درصد (مانند 66 2/3٪) میانگین دستمزد هفتهانه کارگران (پرداخت کارگران قبل از آسیب) است. به عنوان مثال، یک کارگر که به طور معمول 1000 دلار در هفته کسب می کند، به مدت دو ماه توسط یک پا شکسته غیر فعال می شود. او هر هفته 667 دلار برای هشت هفته دریافت می کند.
جزئی موقت برای یک معلولیت موقت جزئی، یک کارگر به طور کلی دریافت حقوق کاهش یافته خود را (برای کارهایی که می تواند انجام دهد) و همچنین یک درصد از تفاوت های میان حقوق طبیعی کارگر و حقوق کاهش یافته خود را دریافت می کند. به عنوان مثال، یک کارگر آسیب می بیند. او نمیتواند کار معمول خود را انجام دهد، که نیاز به ایستادن دارد. او معمولا 1000 دلار در هفته دریافت می کند. او برای دو ماه کار روحانی انجام می دهد در حالی که پا بهبود می یابد. این کار فقط 500 دلار در هفته پرداخت می کند. تفاوت بین حقوق طبیعی و پرداخت فعلی او در هر هفته 500 دلار است. او در طی دو سال ناتوانی او 500 دلار به اضافه 333 دلار (66 2/3٪ از 500 دلار) یا 833 دلار در هفته دریافت کرد.
مجموع دائمی یک کارگر ممکن است واجد شرایط برای معلولیت دائمی باشد اگر او نمی تواند به علت آسیب کاری که نمی تواند درمان شود کار کند. کارمند معمولا درخواست گزارش پزشک را به بیمه کننده کارفرما می کند. پرسنل ادعای بیمه گر این گزارش را بررسی می کنند و تصمیم می گیرند که آیا کارگر واجد شرایط دریافت مزایا است یا خیر. نحوه محاسبه مزايا از دولت به دولت متفاوت است. در برخی از ایالت ها، یک کارگر ممکن است پرداخت های مربوط به بقیه عمر خود را دریافت کند.
جزئی دائمی در برخی از ایالت ها، معلولیت دائمی جزئی به دو دسته تقسیم می شود: برنامه و غیر برنامه. جراحات برنامه شامل یک قسمت خاص بدن مانند انگشت، دست یا چشم است. یک کارگر که به طور دائم یک قسمت بدن ذکر شده در برنامه را جراحت می کند واجد شرایط برای تعداد هفته های مشخص شده پرداخت های معلولیت است. به عنوان مثال، یک کارگر که انگشت را از دست می دهد ممکن است دریافت کند، می گوید 45 هفته پرداخت معلولیت (بر اساس 66 2/3 دستمزد هفتگی خود را).
اگر یک کارمند آسیب دائمی جزئی که در یک برنامه در لیست قرار نگرفته است، مزایای معلولیت او بر اساس قانون ایالتی محاسبه می شود. بسته به دولت، مزایا ممکن است بر اساس میزان آسیب کار، از دست دادن ظرفیت درآمد، از دست دادن دستمزد یا برخی عوامل دیگر باشد.
توانبخشی
اکثر ایالت ها نوعی از توانبخشی حرفه ای را به کارگران ارائه می دهند که نمی توانند به علت آسیب های شغلی به کار قبلی خود بازگردند. بعضی از آنها همچنین توانبخشی روانی را در صورتی فراهم می کنند که یک کارگر آسیب های ذهنی مربوط به کار رنج برده باشد.
مرگ
اگر هر کارمند به دلیل آسیب های مربوط به کار فوت می کند، مزایای مرگ به همسر کارگر، فرزندان کوچک و سایر وابستگان پرداخت می شود. هزینه های خیمه نیز پوشش داده می شود.