مثال
شما یک رستوران با نام Bordeaux Bistro دارید یک روز صبح روز یکشنبه، و بنی، کارمند شما، در آشپزخانه برش سبزیجات است. ناگهان، چاقوی بنیان لغزش می شود و او به طور تصادفی انگشت دست چپ خود را برش می دهد.
برش عمیق و خونریزی بسیار زیاد است. شما بلافاصله بنی را به یک بیمارستان در نزدیکی برای یک ضربه تتاسیون و چند بخیه رانندگی می کنید.
در حال حاضر روز بعد و بنی به کار بازگشته است. شما تسکین می دهید که آسیب او جزئی است و هزینه درمان او (700 دلار) نسبتا کم است. شما در حال آماده سازی برای ارائه فرم های مورد نیاز او برای ارائه ضمانت برای جبران خسارت کارگران .
با این حال، شما تردید دارید. سیاست خسارت کارگران شما به امتیاز تجربه ای بستگی دارد. شما در دو سال گذشته دو ادعای کوچک را تجربه کرده اید. یک ادعای سوم به احتمال زیاد باعث تغییر تجربه شما (و حق بیمه شما) خواهد شد. شما تعجب می کنید که آیا می توانید هزینه های جبران کارگران خود را با پرداخت 700 دلار به عنوان هزینه های تجاری به جای ادعای بنی اداره کنید.
برنامه های رتبه بندی تجربه جریمه بیشتر برای ادعای فرکانس نسبت به شدت ادعا اعمال می کنند. به عبارت دیگر، فرمول مورد استفاده برای محاسبه تجدید تجربی تجربه، وزن بیشتری را به مجموعه ای از زیان های کوچک اضافه می کند تا از یک بزرگ بزرگ.
با این حال، اصلاح کننده تجربه شما نباید تنها با توجه به پرداخت هزینه های پزشکی بیمارستانی آسیب دیده در خارج از جیب باشد. در اینجا برخی مسائل دیگر که باید در نظر داشته باشید.
- ادعای پزشکی فقط می تواند به تعدیل امتیاز تجربه کمک کند.
- قانون ایالتی ممکن است شما را از پرداخت هزینه از جیب ممنوع کند.
- شما می توانید هزینه های بالاتر از درمان بیمه خود را پرداخت کنید.
- این ادعا تحت قانون جبران خسارت کارگران کشور شما قابل جبران نیست.
- آسیب جزئی می تواند جدی باشد.
- در صورتی که کارکنان مجروح واجد شرایط Medicare باشند، لازم است طبق قوانین فدرال گزارش دهید.
- هزینه های خارج از جیب شما ممکن است بیش از هر پس انداز در حق بیمه.
کاهش ادعاهای پزشکی تنها
در سناریوی فوق، آسیب Benny تنها به هزینه های پزشکی منجر شد. در بسیاری از کشورها، ادعاهای پزشکی فقط به تعدیل تجربه امتیاز (ERA) بستگی دارند. اگر ERA در کشور شما اعمال شود، تنها 30٪ از ادعاهای پزشکی تنها در محاسبه تجربیات تجربه استفاده می شود. در مثال قبلی، هزینۀ بیمه 700 دلاری بننی 70 درصد کاهش خواهد یافت. بنابراین، فقط 210 دلار به سمت اصلاح تجربه شما اعمال خواهد شد.
قوانین ایالتی ممنوعیت پرداخت خارج از جیب
بعضی ایالت ها اجازه می دهند کارفرمایان هزینه های پزشکی جزئی را به عنوان هزینه های غیر جیبی پرداخت کنند، نه ادعای جبران خسارت کارگران. ایالات دیگر این عمل را ممنوع می کند. با این حال، کشورهای دیگر پرداخت هزینه های پزشکی را تنها در صورتی انجام می دهند که کارفرمای خود یک بیمه گر واجد شرایط باشد. هزينه هاي مربوط به مصارف مربوط به جراحي خود را پرداخت نکنيد، مگر اينکه به وضوح متوجه شويد که قوانين در کشور شما چگونه اجرا مي شوند.
ممنوعیت دولت در پرداخت هزینه های پزشکی از جیب، برای کمک های اولیه اعمال نمی شود. هزینه های مربوط به کمک های اولیه (یخ، باند، دفع زباله و غیره) توسط کارفرمایان پرداخت می شود. آنچه که "کمک های اولیه" را تشکیل می دهد، از دولت به دولت تغییر می کند. اگر مطمئن نیستید که این اصطلاح در دولت شما چیست، با بیمه گران پاداش کارگران خود تماس بگیرید .
هزینه های بالاتر
بسیاری از ایالت ها مجوز استفاده از برنامه های پرداخت غرامت کاری کارگران را دارند که هزینه های ارائه دهنده خدمات پزشکی را محدود می کند. علاوه بر این، برخی از ایالت ها به بیمه گران گارانتی اجازه می دهند تا با ارائه دهندگان مذاکره کنند تا برنامه های مراقبت مدیریتی را ایجاد کنند.
به دلیل این ترتیبات، بیمه گذار شما احتمالا به میزان قابل توجهی برای درمان پزشکی کمتر از شما (کارفرما) می پردازد. کارفرمایان معمولا "نرخ معمول و معمول" را متهم می کنند، نه نرخ های تخفیف یافته به بیمه گران.
آسیب های غیر قابل جبران
برخی از آسیب های ناشی از کارکنان تحت قوانین جبران خسارت کارگران قابل جبران نیستند. مثالها عبارتند از بیماری روانی (در صورت عدم آسیب فیزیکی)، آسیب های ناشی از کارکنان مسموم و آسیب های کارکنان در هنگام رفت و آمد به کار.
ضایعات جزئی ممکن است دچار هزینه شود
آسیب های جزئی ممکن است در طول زمان بدتر شود. به عنوان مثال انگشت بری بنی می تواند آلوده شود. اگر عفونت جدی تبدیل شود، بنی می تواند به بستری شدن و سایر هزینه های درمان نیاز داشته باشد. بیمه گران می دانند چگونه از ادعاهای کوچک از بالونینگ به موارد بزرگ جلوگیری کنند. اکثر کارفرمایان این دانش را ندارند.
مدیکر مورد نیاز
Medicare معمولا هزینه های پزشکی را که از آسیب های مرتبط با شغل ایجاد می شود، پوشش نمی دهد. چنین هزینه هایی باید توسط بیمه گارانتی پرداخت شود. برای اطمینان از اینکه مدیکر برای مصارف پزشکی مصارف مجروحین مدیکر مصارفی را پرداخت نکرده است، دولت فدرال مستلزم شرکت های بیمه است که گزارش های دوره ای را با مراکز خدمات Medicare و Medicaid ارائه دهند. این وظیفه همچنین برای کارفرمایانی است که هزینه های پزشکی کارکنان مصدوم را از جیب بیمه می کنند.
هزینه ها می توانند بیش از صرفه جویی در حق بیمه
اگر به جاي ادعاي ادعاي خود هزينه هاي پزشکی پزشکی مجروح را از جيب بپردازيد، آیا شما پول را برای هزينه های جبران کارگران صرفه جویی می کنيد؟ در بسیاری از موارد، پاسخ این است که هیچ. اگر یک ادعای پزشکی تنها با بیمه گذار خود وارد کنید، در نهایت از دست دادن شما در محاسبه تجربیات تجربه خود شامل می شود.
حتی اگر اصلاح کننده شما افزایش یابد، افزایش حق بیمه که نتایج آن احتمالا کمتر از مقدار ادعا خواهد بود. بدین معنی که ادعای پزشکی 700 دلاری بعید است که حق بیمه شما 700 دلار افزایش یابد. این به خصوص اگر یک تنظیمات رتبه بندی تجربه در کشور شما اعمال شود.